3. ICO-ICSPraxis
ICO-ICSPraxis per el tractament mèdic i amb irradiació del càncer de mama
Es presenta la ICO-ICSPRaxis de càncer de mama.
Es demana que es treguin de recomanacions aquells fàrmacs que no acompleixin els criteris segons les condicions tractades en el punt previ, que no estiguin aprovats per agències reguladores, o la indicació no estigui finançada o constin com a un ús excepcional pel Programa d’Harmonització.
A continuació desglossem les recomanacions:
Tractament adjuvant en tumors luminals HER2 negatius:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
- Carcinomes ductals o lobel·lars i edat menor de 76 anys s’aconsella (Nivell d’evidència V):
1.Tumors clarament luminals A-like (RE > 50% i RP > 20% i HER2-neg i Ki-67 < 20% i G1):
• pT1 i pN0: hormonoteràpia segons estat menopàusic.
• pT2 o pN1mi: hormonoteràpia o valorar plataforma d’expressió gènica.
• pT1-2 pN1a < 50 anys: quimioteràpia (QT) seguida d’hormonoteràpia.
• pT1-2 pN1a > 50 anys : plataforma d’expressió gènica. Si no és possible o el resultat de plataforma es d’alt risc, indicar QT seguida d’hormonoteràpia.
• pT3pN0/pN1mi: QT seguida d’hormonoteràpia (excepte si plataforma d’expressió gènica de baix risc, segons apartat plataformes).
• En la resta de casos: QT seguida d’hormonoteràpia.
2. Tumors luminal B-like/HER2 negatius (al menys dos d’aquests factors: RE < 50% o RP < 20% o Ki-67 > 25% o G3):
• pT1a i pN0: hormonoteràpia.
• pT1b i pN0/ N1mi: individualitzar la necessitat o no de QT adjuvant.
• ≥pT1c o ≥pN1a: quimioteràpia seguida d’hormonoteràpia.
3. Tumors amb dubte entre luminal A o B-like (G2 i Ki-67 entre 16-30% o discrepància entre factors)
• pT1a-b pN0: hormonoteràpia.
• pT1a-b pN1mi: sol·licitar plataforma d’expressió gènica per valorar la necessitat o no de QT, a més d’hormonoteràpia.
• pT1c-2 (fins 3 cm) i pN0-1a: sol·licitar plataforma d’expressió gènica per valorar la necessitat o no de QT, a més d’hormonoteràpia.
• pT > 3 cm o pN2-3 : quimioteràpia seguida d’hormonoteràpia.
En pacients d’edat > 75anys es recomana, si és possible, cribratge oncogeriàtric per a la decisió d'administrar tractament adjuvant amb quimioteràpia.
Càncer de mama infiltrant tributàries de QT: (Nivell d’evidència de l’algoritme V, els esquemes tenen un nivell d’evidència IA)
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
D'acord amb les dades d’eficàcia i toxicitat de les diverses combinacions, es decideix per acord tractar les pacients de càncer de mama infiltrant tributàries de quimioteràpia segons l’algoritme següent:
1a elecció:
• T>2cm o N+ en menors de 65 anys i Ki-67 > 25 i/o G3 (de 65 anys a 70 anys s’individualitzarà en cada cas): AC/14d x 4 + G-CSF seguit de paclitaxel 80 mg/m2 x 12 setmanes.
• Altres casos: AC/21d x 4 seguit de paclitaxel 80 mg/m2 x 12 setmanes
Alternatives:
• TC x 4-6 cicles (amb G-CSF profilàctic) en pacients amb risc cardiovascular o antraciclines prèvies.
• TAC x 6 (amb G-CSF profilàctic) en pacients amb un interval entre la cirurgia i l’inici de la QT adjuvant superior a sis setmanes, per no retardar l’inici de la radioteràpia.
• TC x 4 (amb G-CSF profilàctic) o CMF (600/40/600) dies 1/21 x 6-8 segons tolerància, en pacients ≥ 75 anys i/o amb criteris de fragilitat i sempre i quan la funció renal estigui conservada.
* En pacients d’edat ≥ 75a es recomana, si és possible, cribratge oncogeriàtric per a la decisió de tractament adjuvant amb QT.
** En cas de reacció al·lèrgica al paclitaxel o al docetaxel es recomana nab-paclitaxel.
**L’ús d’antraciclines liposomals pels Hospitals de la xarxa ICO requereix de l´aprovació de la subcomissió de medicaments especials.
Recomanació Ac. Zoledrònic adjuvant:
S’aconsella l’ús d’àcid zoledrònic com a tractament adjuvant de pacients postmenopàusiques al diagnòstic (amb almenys 5 anys de menopausa) amb càncer de mama RE +, HER2(-) i macrometàstasis ganglionar. (Nivell d’evidència IA)
No es consideren candidates al tractament les pacients amb insuficiència renal i/o problemes d’higiene bucal.
Recomanació Triple negatiu adjuvant:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
1era elecció (< 65 anys):
• pT1b pN0: individualitzar la indicació de QT adjuvant segons altres factors de risc (edat <35 anys, invasió vascular, ki 67 > 25, grau III)
• A partir de pT1c o ganglis positius : AC dose dense amb G-CSF x 4 seguit de Paclitaxel 80 mg/m2 x 12 ***
Alternativa en > 65 anys o no candidats a dd : AC seguit de Paclitaxel 80 mg/m2 x 12
Alternatives en pacients que estiguin contraindicades les antraciclines :
• TC x 6 cicles
• Esquemes amb antraciclines liposomals
• CMF 1,8 cada 28 dies x 6 cicles
Alternativa en pacients amb comorbiditats: CMF cada 21 dies x 8 cicles
Malaltia residual invasiva (A partir d’RCB ≥ II, i en cas RCB I individualitzar) :
Capecitabina 1000 – 1250mg***/m2/cada 12h dels dies 1-14, cada 21d per 6-8 cicles posterior a la radioteràpia.
*En pacients d’edat > 75 anys es recomana el cribratge oncogeriàtric per a la decisió de tractament adjuvant sistèmic.
** En tumors adenoides quístics o apocrins, individualitzeu la necessitat o no de quimioteràpia degut al seu bon pronòstic
*** L’ús d’antraciclines liposomals pels Hospitals de la xarxa ICO requereix de l´aprovació de la CFT.
Metaplàstic: degut a la seva quimioresistència, és preferible operar-los d’entrada i oferir quimioteràpia adjuvant individualitzant en cada cas.
Recomanació Ca mama Her-2 positiu, adjuvància:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
- pT1a (menor 5mm) En general es recomana no tractar amb QT ni anti-Her-2 excepte casos seleccionats.
Individualitzar segons altres factors de risc (GIII, Ki67 ≥ 25, edat < 35 anys). Paclitaxel 80mg/m2 x 12 setmanes en combinació amb trastuzumab a iniciar amb el paclitaxel per 1 any (Nivell d’evidència IIB).
- pT1b (major 5 mm) – T1c pN0:
Paclitaxel 80mg/m2 x 12 setmanes en combinació amb trastuzumab a iniciar amb el paclitaxel per 1 any (Nivell d’evidència IIB).
- ≥ pT2 o ≥ pN1: Es recomana sempre tractament neoadjuvant però en casos on el resultat de la cirurgia és diferent a l’esperat per estudi radiològic inicial.
AC x 4 ->Paclitaxel 80mg/m2 x 12 setmanes en combinació amb trastuzumab a iniciar amb el paclitaxel, durant 1 any (Nivell d’evidència IA)
Alternatives:
• En pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular o on no es recomanin les antraciclines: TCH x 6 (docetaxel + carboplatí ->trastuzumab) (Nivell d’evidència IA)
• En pacients fràgils: Paclitaxel 80mg/m2 x 12 setmanes en combinació amb trastuzumab a iniciar amb el paclitaxel per 1 any (Nivell d’evidència IIB).
En pacients d’edat >75anys es recomana, si és possible, cribratge oncogeriàtric per a la decisió de tractament adjuvant amb quimioteràpia + trastuzumab
Adjuvància si malaltia invasiva residual post-tractament neoadjuvant:
Trastuzumab-Emtansina cada 21d x 14 administracions (Nivell d’evidència IA)
Pacients amb càncer de mama precoç que tinguin tumors HER2-positiu per inmunohistoquímica (IHQ3+) o
hibridació in situ (FISH/CISH),
- que després de tractament neoadjuvant basat amb taxà i teràpia dirigida a HER2, tenen malaltia residual invasiva en mama de > 1 mm i/o ganglis limfàtics, i
- que presenten un ECOG 0-1.
Recomanació en neoadjuvància de tumors luminal B:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
Els esquemes de neoadjuvància que es recomanen en tumors luminal B són:
Primera opció: Es recomana AC a dosis denses (bisetmanal) en menors de 65 anys (entre 65 i 70 s’individualitzarà), sempre amb factors estimuladors de colònies de granulòcits (G-CSF) de forma profilàctica. Seguit de paclitaxel 80 mg/m2 setmanal x 12 cicles
Alternativa:
• AC-paclitaxel 80 mg/m2 setmanal x 12 cicles ( nivell d’evidència IA)
• AC-docetaxel x 4 cicles ( nivell d’evidència IA)
• Paclitaxel 80 mg/m2 setmanal x 12 cicles en pacients en què no es recomana l’ús d’antraciclines (nivell d’evidència IV).
* En cas de reacció al·lèrgica al paclitaxel o al docetaxel es recomana nab-paclitaxel. (nivell d’evidència IA).
Algoritme tractament neoadjuvant carcinoma de mama triple negatiu
**RECOMANACIÓ d’Esquemes de Quimioteràpia Neoadjuvant Triple Negatiu:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
1º elecció < 65 anys:
Paclitaxel 80mg/m2 setmanal + carboplatí AUC 1,5 setmanal x 12 seguit de ACdd** x 4 + G-CSF (Nivell d’evidència IA)
Alternativa > 65 anys o no candidates a el doblet i dosis densa per co-morbilitats:
Nab-Paclitaxel 125 mg/m2 setmanal 12 seguit de EC x 4 (Nivell d’evidència IA)
Malaltia residual invasiva (A partir d’RCB ≥ II, i en cas RCB I individualitzar) :
Capecitabina 1000 – 1250mg***/m2/cada 12h dels dies 1-14, cada 21d per 6-8 cicles posterior a la radioteràpia. (Nivell d’evidència IA)
* Es pot valorar tractament neoadjuvant a partir d’1,5 cm per tal de seleccionar pacients que es beneficiïn del tractament de la malaltia residual.
** Es recomana l’ús de filgrastim profilàctic
Recomanació en neoadjuvància Ca mama Her-2 positiu:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
Es recomana tractament neoadjuvant amb doble bloqueig anti-HER2 (trastuzumab+ pertuzumab) en combinació amb quimioteràpia a pacients amb tumors HER2+ ? 2cm i/o ganglis positius.
Recomanacions:
• AC /21d x 4 → pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel 80 x12 (nivell d’evidència IIB).
• Docetaxel/Carboplatí +trastuzumab + pertuzumab x 6 ó Paclitaxel/ Carboplatí +trastuzumab+ pertuzumab x 9 cicles en pacients amb factors de risc cardiovascular o en pacients en els quals no es recomanin les antraciclines.( nivell de evidencia IA)
Alternatives: Paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab si la pacient és fràgil o en els quals no es recomanin les antraciclines. (nivell d’evidència IIA).
Els pacients tributaris a rebre tractament amb "Docetaxel / Carboplatí + trastuzumab + pertuzumab x 6 o paclitaxel / Carboplatí + trastuzumab + pertuzumab x 9 cicles" no són candidats a realitzar-se en els hospitals de la xarxa, i es tornarà a avaluar quan es tingui una experiència mínima de a l'almenys 12 casos
RECOMANACIONS d’inhibidors de CDK4/6
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
Tant en pacients postmenopàusiques com en premenopàusiques (en aquestes últimes cal afegir anàleg LHRH com a supressió ovàrica).
S’escollirà el fàrmac segons el perfil de pacient, les interaccions medicamentoses i el perfil de toxicitat:
1a LÍNIA (Hormonosensible):
• Palbociclib + IA // Ribociclib + IA // Abemaciclib + IA
2a LÍNIA (Hormonoresistent):
• Ribociclib + Fulvestrant // Abemaciclib + Fulvestrant // Palbociclib + Fulvestrant
*Si s’ha realitzat tractament amb inhibidors de ciclina en 1a línia a la progressió valorar fulvestrant (si no s’ha realitzat prèviament) everolimus +exemestà o assaig terapèutic.
*En cas de ràpida progressió (<6 mesos) i progressió a 2L hormonals, valorar iniciar QT.
Altres situacions:
*Situacions on es pot administrar hormonoteràpia sola: Considerar en casos de metàstasi òssia única amb llarg interval lliure de malaltia o dones que per la seva situació no poden o no volen fer control hematològic freqüent.
Recomanacions Cancer de mama metastàsic Her-2 negatiu:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
• 1ª LÍNIA:
- Paclitaxel 80 mg/m2 setmanal. (Nivell d’evidència IA )
- Antraciclines si no les ha rebut prèviament (Nivell d’evidència IA )
Si crisis visceral : Bevacizumab-paclitaxel (Nivell d’evidència IA )
Alternatives en pacients que han rebut taxans i antraciclines en neoadjuvància o adjuvància (opcions també vàlides per pacients que no acceptin tractaments alopeciants o mal accés venós):
- Capecitabina (Nivell d’evidència IA )
- Vinorelbina (Nivell d’evidència IA )
- Carboplatí (Nivell d’evidència IA )
- Docetaxel (Nivell d’evidència IA )
• 2ª LÍNIA i posteriors:
- Capecitabina (Nivell d’evidència IA )
- Vinorelbina (Nivell d’evidència IA )
- Eribulina (Nivell d’evidència IA )
- Adriamicina liposomal pegil·lada (Nivell d’evidència IA )
- Adriamicina liposomal no pegil·lada (Nivell d’evidència IA )
- Nab-paclitaxel (Nivell d’evidència IA )
- Gemcitabina (Nivell d’evidència IA )
- Carboplatí (Nivell d’evidència IA )
- CMF (Nivell d’evidència IA )
- Paclitaxel o docetaxel (Nivell d’evidència IA )
Recomanació en càncer de mama metastàsic triple negatiu:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
En cas d’optar per tractament quimioteràpic, s’inclou algoritme de tractament ja acordat en ICOPRaxis prèvia. S’ha de considerar que l’algoritme s’haurà d’individualitzar d’acord amb les característiques de la pacient com son:
- Edat i comorbiditats
- Càrrega i rapidesa d’evolució de la malaltia
- Preferències de la pacient (via d’administració, alopècia,...)
- Tractaments previs rebuts
- Interval lliure de malaltia
- Altres
Amb aquestes consideracions, definim el següent algoritme:
Primera Línia
- No antraciclines prèvies: Valorar antraciclines, preferentment amb formulació liposomal donat que en malaltia metastàsica triple negativa el tractament és fins a progressió o toxicitat inacceptable. (Adriamicina en monoteràpia, FAC, antraciclines liposomals).
- No taxans previs: Taxans (paclitaxel/Gemcitabina, paclitaxel setmanal/docetaxel) (Nivell d’evidència IA)
- Alternativa si crisi visceral: bevacizumab + paclitaxel (Nivell d’evidència IA)
- Alternativa si antraciclines o taxans en adjuvància o risc d’administració en el moment actual
• Capecitabina (Nivell d’evidència IA)
• Vinorelbina (Nivell d’evidència IA)
Segona línia i posteriors
- Si no taxans previs: valorar tractament amb taxans
- Si taxans previs: valorar tractament amb capecitabina, eribulina.
- Alternatives: vinorelbina, Carboplatí AUC 5, carboplatí en combinació amb Gemcitabina, doxorubicina complex lipídic (Caelyx), doxorubicina liposomal (Myocet), CMF.
Recomanació pacients HER2-positives amb malaltia avançada:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
• Primera línia:
• 1a elecció: pertuzumab + trastuzumab + taxà (docetaxel o paclitaxel) en pacients no tractades prèviament o en cas de progressió > 12 mesos d’haver acabat trastuzumab adjuvant (nivell d’evidència IA).
Alternativa:
• T-DM1: si hi ha progressió ≤ 6- 12 mesos d’haver acabat trastuzumab adjuvant (nivell d’evidència IA).
• Trastuzumab + vinorelbina o paclitaxel: si no es pot administrar pertuzumab (nivell d’evidència IA).
• Segona línia i posteriors:
• 1a elecció: T-DM1 (nivell d’evidència IA).
Alternativa:
• Trastuzumab en combinació amb QT en pacients que hagin rebut T-DM1 (nivell d’evidència IA).
En cas de rebuig de la QT o toxicitat per aquesta amb RH-positiu:
• En pacients postmenopàusiques: IA en combinació amb trastuzumab+ pertuzumab (nivell d’evidència IA).
• En pacients premenopàusiques: tamoxifèn en combinació amb trastuzumab o supressió ovàrica + IA + trastuzumab+ pertuzumab (nivell d’evidència IV).
Recomanació en el tractament de metàstasis cerebrals:
(Nivell d’evidència V)
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
1. En primer lloc, cal fer una valoració de factors de pronòstic i predicció: KPS, símptomes, malaltia neoplàsica fora de l'SNC, nombre i situació de metàstasis cerebrals, subtipus molecular de càncer.
2. Si l'KPS ≥ 70, la malaltia fora de l'SNC està controlada o amb possibilitat de tractament i el nombre de metàstasis ≤ 4: valoreu un tractament focal (cirurgia o radioteràpia estereotàctica en funció de la localització i les seqüeles terapèutiques).
3. En malaltes amb llarga expectativa de vida, eviteu o endarreriu la radioteràpia holocranial al màxim o administrar RTH amb preservació de hipocamps.
4. En malaltes amb KPS < 70, > 4 MC o expectativa de vida curta: radioteràpia holocranial o tractament simptomàtic seguint l’algoritme de la figura.
5. En tumors triple negatiu valorar QT en funció de tractaments previs i estat general.
6. En tumors HER2 positius on es pugui administrar tractament local radical, l’esquema d’elecció posterior és pertuzumab, trastuzumab-taxà. En cas contrari, es recomana capecitabina-lapatinib (Nivell d’evidència IIB). Alternatives: T-DM1, carboplatí mes trastuzumab.
7. En tumors luminals: com a primera elecció valoreu les possibilitats de tractament hormonal més inhibidor CDK4-6. Si hi ha progressió a hormonoteràpia més inhibidor CDK valorar QT en funció dels tractaments previs i segons el perfil de toxicitat.
Recomanacions en alteracions genètiques com a biomarcadors:
- En la malaltia metastàsica aconsellem el tractament amb Carboplatí AUC 6 trisetmanal
- A l'escenari de malaltia disseminada aconsellem incloure a les pacients en assajos clínics sempre que sigui possible..
En tractar-se d’una actualització de la ICOpraxis prèvia, s’exposen només les diferències o discordances respecte els acords anteriors.
Malaltia localitzada
S’han definit per consens d’experts les indicacions en RDT per LCR i SCR (aquesta guia es presentarà també en comissió d’oncologia radioteràpica).
S’ha valorat en estadi III de càncer de colon l’estudi IDEA on es planteja l’administració de FOLFOX adjuvant durant tres mesos versus sis en baix risc, però donat que l’estudi global es negatiu i la N de l’estudi no s’havia calculat per trobar diferències per subgrups de risc, es considera que la duració de sis mesos continua sent l’estàndard.
Malaltia Metastàtica
Es repassen els algoritmes en malaltia metastàtica que s’adhereixen als dictàmens del PHF.
S’accepta la proposta per part del grup d’experts d’ incloure a les recomanacions:
BRAF V600E mutats
En tercera línia de tractament, els pacients amb aquesta mutació es beneficien de tractament dirigit en base a l’estudi BEACON. Aquesta indicació a data del 27/01/2020 es troba pendent d’avaluació per part de les agències reguladores.
Consens: “En el nostre entorn fins que s’aprovi per part de l’EMA, l’AEMPS i Catsalut recomanem incloure l’opció de rebre tractament, en tercera línia, dintre dels circuits de medicaments especials del diferents centres a pacients amb les següents característiques: ECOG PS 0-1 i expectativa de vida superior a 3 mesos, es recomana la indicació del doblet d’encorafenib amb cetuximab.
ICO-ICS Praxis per el tractament mèdic del Dolor
Es presenta la ICO-ICSPraxis de dolor oncològic explicant la multidimensionalitat del mateix i l’enfoc interdisciplinari necessari. Es demana precisar quines són les característiques poblacionals dels pacients candidats a rebre cadascun dels principis actius d’analgèsia amb opioides majors entre els 5 principis actius aprovats. Una vegada es perfilin els candidats a tractament més adients, es donarà per aprovada la guia.
A continuació es desglossen les recomanacions referents a fàrmacs que es van aprovar:
Recomanacions en selecció d’AINES ( sense canvis respecte a la guia prèvia):
En resum, en la selecció d’un AINE es tindran en compte les següents premisses:
– Descartar ús conjuntament amb anticoagulants, com warfarina o heparina.
– Considerar antecedents de patologia cardíaca, renal o gàstrica.
- Utilitzar la dosi mínima possible per aconseguir l’efecte analgèsic desitjat i no superar el doble de la dosi recomanada.
- Començar amb l´ AINE de vida mitja més curta.
- Tenir en compte el perfil de toxicitat de cada fàrmac.
- Tenir en compte la resta de fàrmacs que formen part del tractament del pacient.
- Mantenir el tractament almenys 48 hores abans de descartar-lo com ineficàcia.
- Reduir en la mesura del possible la durada del tractament.
- Provar almenys un segon AINE si el primer no ha tingut èxit.
- En general, no usar dos AINES junts.
Recomanacions en opioides majors:
Morfina, fentanil, oxicodona, hidromorfona i buprenorfina han mostrat una efectivitat i seguretat similars en diferents estudis clínics. (Nivell d’evidència IIA).
El grup de treball recomana individualitzar la indicació de l’opioide de primera línia en funció de: edat, gènere, comorbiditats, funció renal, funció hepàtica, polifarmàcia amb risc d’interaccions, altres tractaments concomitants, història prèvia d’addiccions així com eficàcia, seguretat i cost. ( Nivell d’evidència V)
Es reserva l’ús de la metadona a metges experimentats en el seu maneig en el context de rotació d’opioides. ( Nivell d’evidència V)
S’aprova la inclusió a GFT d’hidromorfona i buprenorfina però es demana al grup que indiquin segons els factors esmentats quines serien les recomanacions més adients, com a requisit per aprovar la guia.
Recomanacions analgèsia adjuvant:
- Els analgèsics adjuvants són fàrmacs eficaços en l’abordatge del dolor oncològic amb resposta parcial a opiacis. La major part de l’experiència prové d’estudis controlats en dolor no oncològic.
- Els corticoides han mostrat eficàcia en el dolor oncològic de diversa etiologia.
- Els antidepressius tricíclics, els d’acció dual i els lligands de canals de calci, constitueixen la primera línia de tractament del dolor neuropàtic oncològic.
- La carbamazepina constituiria la segona línia de tractament farmacològic, sola o en combinació amb els anteriors, davant d’un dolor refractari.
- Capsaïcina en pegats es recomana per dolor neuropàtic perifèric a partir de segona línia
- El baclofèn ha demostrat ser eficaç en el dolor per espasticitat muscular.
- Entre els antagonistes NMDA, només el dextrometorfan i la ketamina han demostrat eficàcia, tot i que l’experiència s’obté de sèries de casos limitats i de pocs assajos controlats aleatoritzats.
- Els bifosfonats estan recomanats en el dolor ossi oncològic, tant per la seva eficàcia analgèsica com per la seva capacitat per disminuir i retardar els esdeveniments ossis.
- No hi ha evidència per recomanar l’ús de benzodiazepines com agents coanalgèsics.
És necessària la realització d’assajos clínics controlats amb fàrmacs analgèsics adjuvants, per tal de definir específicament el grau de recomanació
S’avalua i aprova capsaïcina en pegats per dolor neuropàtic perifèric en segona línia o posterior.
Recomanacions en dolor irruptiu oncològic (DIO):
La presència de DIO ha de ser avaluada en tots els pacients amb dolor oncològic. El DIO ha de ser avaluat específicament en els pacients que en presenten. ( Nivell d’evidència IV A)
Les formulacions de fentanil transmucosa oral ( Nivell d’evidència IA), bucal (Nivell d’evidència IA), sublingual (nivell d’evidència IA) són efectives en el tractament del DIO espontani i en el de ràpida instauració. El fentanil intranasal també es efectiu (nivell d’evidència IA) i està indicat en cas de compromís de la mucosa oral.
S’aprova la prescripció d'un fentanil nasal en cassos de dolor irruptiu.
La morfina o l’oxidocona d’alliberament ràpid estan indicades en el DIO incidental volitiu o en el DIO de lenta instauració. (Nivell d’envidència II B)
En malalt amb disfàgia o situació d’últims dies, portador de via parenteral ( SC o endovenosa) els opoides d’elecció són morfina (Nivell d’evidència IIA) o fentanil (Nivell d’evidència VA).
La dosi d’opioid (sigui per via oral o transmucosa) per al tractament del DIO s’ha de determinar a través d’un procés de titulació personalitzada. (Nivell d’evidència IB)
Recomanació en rotació d’opioides:
La rotació d'opioides és un procediment que pot ser útil en el maneig del dolor difícil o situacions de toxicitat opioide. Per aconseguir una rotació satisfactòria hem de realitzar una adequada avaluació clínica tenint en compte el tipus i intensitat del dolor, la situació clínica i pronòstica, àmbit en el qual ens trobem, la comorbiditat i tractaments concomitants, la presència d'un cuidador efectiu i l'objectiu de la ROP. Nivell d'evidència III B
En el cas de rotacions d'un opioide a metadona, es pot utilitzar una ràtio fixa o el procediment del "stop and go" en pacients amb bon estat general i DEMOD prèvies baixes. L'ús de ràtios variables es podria utilitzar en qualsevol situació clínica. La rotació amb mètodes progressius (per ex. "3days-switch") està especialment indicat en pacients fràgils / ancians, polimedicats, DEMOD prèvies elevades i en el cas de pacients ambulatoris o en rotacions en domicili.
En el cas de rotació de metadona a un altre opioide es recomana l'ús de la ràtio fixa 5:1.
Recomanació de tractament del restrenyiment:
El grau de restrenyiment té relació directa amb la dosi administrada i no es desenvolupa tolerància.
Es recomana mesures generals i una bona educació sanitària com a mesures preventives.
No hi ha estudis que demostrin superioritat d'un laxant sobre un altre, es recomanen les següents opcions en funció del tipus de constipació i consistència de la femta: monoteràpia amb laxants osmòtics, estimulants i emol·lients o la combinació d'un laxant estimulant + osmòtic (IVB)
Es consideren candidats a rebre naloxegol aquells pacients adults oncològics amb restrenyiment induït per opioides amb una resposta inadequada als laxants de primera línia (IC).
S’aprova l´ús de naloxegol en pacients amb resposta inadequada als laxants habituals.
ICO-ICSPraxis per el tractament mèdic i amb irradiació del càncer de pròstata
Es presenta la ICO-ICSPraxis per el tractament mèdic i amb irradiació del càncer de pròstata. S’agraeix a tot el grup que ha elaborat la guia.
Les recomanacions son:
Recomanació de tractament farmacològic del CP metastàsic hormono-sensible:
Tractament farmacològic : Teràpia de deprivació androgènica + docetaxel, abiraterona, apalutamida. Nivell d’evidència I
Tractament amb RDT: Consulteu apartat anterior (pròstata metastàsic hormonosensible (mHSPC).
Recomanació CPRC sense evidència de metàstasis (M0):
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
En pacients diagnosticats de CPRC M0 (estudiats per TC i GGO) i amb alt risc de progressió metastàsica (PSADT ≤6 mesos), s’ha de considerar com a opció terapèutica apalutamida o darolutamida associat teràpia de deprivació androgènica (TDA). Nivell d’evidència IA
En els pacients que comencin tractament s’ha de fer control radiològic amb in interval aproximat de 16 setmanes per descartar l’aparició de M1 segons el protocol de seguiment dels estudis amb apalutamida i darolutamida.
Recomanació en CPRC M1 Primera línia :
A. Es recomana mantenir el bloqueig androgènic amb els anàlegs de l'LHRH (nivell d'evidència IIB).
B. Els esquemes docetaxel-prednisona, abiraterona-prednisona i enzalutamida es consideren el tractament estàndard de primera línia en els pacients amb CPRC avançat (nivell d'evidència IA).
C. En pacients amb CPRC simptomàtics i/o amb malaltia visceral es recomana el tractament amb docetaxel. En pacients amb metàstasis viscerals que presentin contraindicacions per rebre quimioteràpia, pot estar indicat el tractament amb enzalutamida atesa l’eficàcia demostrada en l´estudi PREVAIL en fase pre-docetaxel. En pacients simptomàtics en els que no estigui indicat el tractament amb docetaxel, els tractaments hormonals amb abiraterona o enzalutamida poden estar indiciats pels resultats aportats en els estudis post-docetaxel en aquests subgrups de pacients (vegeu annex 4) (nivell d'evidència IV).
D. En pacients asimptomàtics, determinats factors pronòstics com el PS, els nivells de PSA, el TDPSA, la presència d'anèmia, els nivells d'LDH o el tipus de progressió tumoral poden ajudar a definir la indicació de tractament amb abiraterona, enzalutamida o docetaxel.
Recomanació en segona línia :
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
Es presenta l'evidència apalutamida en CPHSm1 i darolutamida en CPRCm0, presentada en el programa d'harmonització farmacoterapèutica del CatSalut.
La CFT ICO assumeix el dictamen d'acord amb els criteris clínics recollits a l'annex 1 de l'acord.
S'acorda enviar al·legació a l'acord a CatSalut, per tal d'aclarir la tècnica diagnòstica requerida per a l'inici del tractament per part de el referent transversal de la patologia de l'ICO.
Es recomana cabazitaxel, abiraterona o enzalutamida segons l’evidència disponible en pacients que hagin presentat progressió durant un tractament amb docetaxel . (nivell d’evidència IA).
Són candidats a rebre cabazitaxel en tercera línia tots aquells malalts que han rebut una primera línia de quimioteràpia i hormonoteràpia i, que han progressat abans dels 12 mesos de l’inici amb un tractament hormonal de nova generació, ja sigui per criteris biològics o radiològics.
Es recomana cabazitaxel front un tractament hormonal de nova generació en aquells malalts que presentin tres o més de les característiques de mal pronòstic següents:
- Resposta curta a la supressió androgènica en monoteràpia en context de malaltia hormonosensible (< 12 mesos).
- Presència de metàstasis hepàtiques.
- Factors de pronòstic advers: ECOG 2, hemoglobina baixa, FA elevades, LDH elevades.
Recomanació en CP amb diferenciació neuroendocrina:
(Valorar com a primera opció incloure a la pacient en un assaig clínic):
1. En pacients amb CPRCm que presentin algunes de les característiques que defineixen les variants agressives (AVPC) o anaplàstics la combinació de carboplatí (AUC4 dia 1) i cabazitaxel (25 mg/m2 d1) O carboplatí (AUC4 dia 1) amb docetaxel (75 mg/m2 d1) cada 21 dies poden ser una opció de tractament adients.
2. Els pacients amb diagnòstic histològic de carcinoma de pròstata de cèl·lula petita metastàtics l’esquema de quimioteràpia amb carboplatí 5 AUC dia 1-etopòsid 100 mg/m² d 1-3 cada 21 dies pot ser una opció de tractament (nivell d’evidència IIA).
Davant de les diferents opcions que es consideren alternatives terapèutiques s'acorda la realització d'una reunió després d'estiu per realitzar negociació amb la indústria i l'estratègia ICO.
Es demana al grup la creació d’un annex amb les indicacions del PET-Colina i PET-PSMA i la revisió de les taules de seguiments, així com incorporar una per la malaltia metastàsica hormonosensible i un altra en malaltia metastàsica resistent a la castració en M0. Una vegada es presentin aquestes modificacions es podrà continuar amb la revisió externa.
Comparteix  
|
Edicions anteriors 
Imprimir
Pujar
Pàgina principal
